Bestellen

Stap 2: Bestelgegevens

Bestelformulier

Met dit formulier kun je meteen PrEP bestellen bij de DC Klinieken Apotheek aan het Valeriusplein in Amsterdam.

Uw gegevens

Naam

Tussenv.

Achternaam

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoonnummer

Factuuradres

Straat

Huis nr.

Toevoeging

Postcode

Plaats

Levering opties

Zelfde als factuuradres

Ander bezorgadres

Ophalen bij de DC Klinieken Apotheek Valeriusplein in Amsterdam

Bezorgadres

Straat

Huis nr.

Toevoeging

Postcode

Plaats

Land

Recept

Recept is via aangeleverd via de huisarts

Toestemming voor delen medicatiegegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP) met apotheek

Helpt bij veilige medicatiecontrole. Als u 'Nee' kiest, neemt de apotheek contact met u op om uw medicatiegebruik op te vragen.

Ja

Nee

BSN-nummer

Ik geef toestemming voor verzending van mijn medicatie naar het gekozen adres.

Blueprint content copied successfully.

Failed to copy blueprint content.

Failed to paste blueprint content.

Blueprint items reordered successfully.

Failed to reorder blueprint items.